Интервью с профессором Еримбетовым Кулахметом Дильдахметовичем — хирургом, фтизиатром, Президентом Казахстанской Ассоциации Фтизиопульмонологов, о ситуации с Туберкулезом в Казахстане.
Общий медицинский стаж мой — 44 года и почти 40 лет из них я занимаюсь фтизиатрией. По специальности я хирург, поэтому начал свой путь хирурга -с онкологии в городе Талдыкоргане Алматинской области, в областном онкологическом диспансере, куда был направлен на работу после окончания медицинского института. У меня были хорошие и замечательные наставники и я в течение уже 4 х лет работы в онкологии быстро освоил основные хирургические вмешательства при злокачественных новообразованиях органов брюшной полости, костей, кожи, молочной железы и других органов, затем меня назначили руководителем хирургического отделения. В тот период в 1985 году на базе областного туберкулезного диспансера создали торакальный центр и мне предложили заняться хирургией онкологических и туберкулезных заболеваний органов грудной клетки этом центре. Я согласился, так как до этого у меня мало было опыта работы на легких.
Если сказать прямо, меня всегда двигало стремление к совершенству в своей профессии хирурга. Очень много читал и изучал многие методики хирургических операций и методов диагностики онкологических заболеваний, параллельно занимался эндоскопией, увлекался методом контрастирования различных органов средостения, брюшной полости, бронхиального дерева, много уделял времени рационализаторскому и изобретательскому делу в хирургии. Все это мне помогло в дальнейшем при освоении еще одной профессии- фтизиохирурга.
В то время, 40 лет назад заболеваемость туберкулезом была очень высокая и было много больных, которым были показаны методы хирургического лечения. Удаление в лёгких патологических участков с кавернами, с полостями распада и их изучение позволили мне глубже понять сущность туберкулезного процесса, вникнуть в особенности туберкулеза, его опасность для здоровых людей, окружающих больных. Работая в этом диспансере я стал больше времени уделять лечению осложнений туберкулезного процесса – нагноительным, гнойным заболеваниям плевры (эмпиемы) и самому грозному осложнению — различным видам бронхиальных свищей. В то время эффективность лечения этих осложнений была очень низкая. Многие больные умирали от гнойной и туберкулезной интоксикации, так и не вылечившись от этого страшного недуга. Увлечение этим осложнением позволило мне заняться наукой и вместе с моим другом сокурсником из КазНИИ туберкулеза Исмаиловым Шахмуратом в течение трех лет выполнить экспериментальную часть на собаках, а затем клиническую часть на больных людях и научную работу по разработке нового метода лечения эмпием плевры с бронхиальными свищами при туберкулезе. Защитил кандидатскую диссертацию. Занятие не только практической хирургией, но и научной деятельностью доказало мне, что совершенству нет предела. И поэтому, когда в 1998 году пригласили работать в КазНИИ туберкулеза в Алматы я с удовольствием согласился, так как чувствовал, что буду полезен в своей профессии, если я буду работать в головном учреждении.
Работая хирургом, еще в Талдыкоргане, я твердо убедился, что во фтизиатрии нельзя быть замечательным хирургом пока не освоишь ее и то, что основным методом лечения туберкулеза является антибактериальное лечение противотуберкулезными препаратами. И работая уже в легочно- хирургическом отделении на своем личном примере, опыте работы, я убеждал всех хирургов не только у себя в отделении, но и хирургов в регионах страны о необходимости знаний в первую очередь фтизиатрии, методов химиотерапии. Хирургия во фтизиатрии должна быть вспомогательным методом лечения. Палочку Коха можно убить только противотуберкулезным препаратом.
И работа по обучению хирургов основам фтизиатрии принесла свои плоды. Сейчас все хирурги хорошо знают фтизиатрию и результатом этого стало значительное снижение пострезекционных осложнений. Продолжаю это дело и надеюсь, что принесу этим пользу, в первую очередь больным туберкулезом, так как ошибка врача в тактике лечения обернется тяжелыми непоправимыми последствиями.
Все эти последние 20 лет мы с коллегами и руководством ННЦФ создали систему хирургического лечения по всей стране на основе современных рекомендаций ВОЗ (НПА, множество методических указаний и руководств, множество тренингов, семинаров, мастер-классов и т.п.) и знаем, что мы на правильном пути и знание фтизиатрии, химиотерапии в ТБ, современных инновационных способов лечения туберкулеза, хирургам позволяет улучшить результаты лечения, позволяет не доводить ТБ процессы до запущенных форм, как было раньше 10-15 лет назад.
И вот уже имея большой стаж, работая фтизиохирургом и выступая на различных форумах, тренингах, семинарах я твердо говорю, что ТБ излечим, и я это говорю не от того, что прочитал об этом где-то или услышал от коллег терапевтов, или из различных научных документов, из методических указаний – я сам в этом убедился через свою профессию, а когда ты сам убежден – это легче донести другим, которые мало об этом осведомлены.
На основании своего личного опыта я однозначно скажу, что заболеваемость ТБ значительно снизилась за 40 лет моей работы в этой сфере. Как это показать? Я могу просто сказать, что если взять период 20 лет назад — заболеваемость была 125 человек на 100 тыс. населения – смертность составляла около 20 больных. В 2009 году заболеваемость уже начала снижаться и составляла 105/100тыс., а смертность была уже 12/100тыс.населения. Почему пошли такие сдвиги? Это связано с тем, что в 1998 году в стране была принята новая стратегия борьбы с туберкулезом, рекомендованная ВОЗ, которую поддержали президент страны и правительство Казахстана, (DOTS-стратегия1). На основе этих рекомендаций была разработана Национальная противотуберкулезная программа, которая каждые 5 лет реформируется и дополняется и ее успех лежит в использование самых современных и инновационных подходов в лечении ТБ, то есть это все новые препараты, новые схемы лечения, которые существуют в мире. Мы это быстро внедряем в Казахстане. Первоначально внедрялось за счет Международной помощи, а в настоящее время страна сама обеспечивает все условия для продвижения этой программы. Сейчас все препараты, которые разрабатывает ВОЗ на основе рандомизированных исследований, закупает государство, весь груз проведения всех противотуберкулезных мероприятий осуществляется за счёт государства. Это является большим плюсом, и это значимо оценивается экспертами ВОЗ.
В 2022 году проходила международная конференция, на которой присутствовали более 150 мировых экспертов в области ТБ и они в один голос говорили, что Казахстан является одним из передовых государств, которые быстро и активно внедряют все противотуберкулезные мероприятия, которые необходимы для снижения бремени туберкулеза в нашей стране. Этими результатами можно даже гордиться! Так, например, по отчетным данным за 1 полугодие 2023 года – заболеваемость составила 37,2/100 тыс., против 105 – в 2009 году, а смертность на сегодня составляет 1,2/100тыс., против 12/100тыс. в 2009 году. На всю страну активных больных ТБ всего 10500 человек. Из них лекарственно устойчивых – 5000 больных. Хочу еще дополнить: раньше считалось, что одним из источников роста заболеваемости ТБ в гражданском секторе считалась высокая заболеваемость в пенитенциарной системе2. Я являясь Национальным координатором программы по контролю за ТБ пенитенциарной системы, хотел бы выразить мнение как специалист, что данный миф уже не актуален. И мы также можем здесь гордится тем, что внедрение рекомендаций ВОЗ не только в гражданском секторе, но и в пенитенциарной системе принесли свои плоды: Например, если взять ситуацию ТБ в пенитенциарной системе более 20 лет назад заболеваемость в 2012 году составляла 941,0 на 100 тыс. населения, (до этого периода было более 1000 на 100 тыс.), но в настоящее время по данным отчетов 2022 года, показатели заболеваемости снизились в 6-7 раз и она составила 154,0 на 100тыс., а смертность за последние 10-15 лет также снизилась до 3,0 на 100 тыс. населения против 115,0 на 100тыс.в 2009 году. Для дальнейшего улучшения ситуации по ТБ в тюремной системе мы пошли еще дальше. В настоящее время вся медицинская помощь, в том числе и больным туберкулезом передана в ведение гражданского сектора, то есть Министерству здравоохранения. Поэтому хочу сказать, что проводимая страной противотуберкулезная программа успешно достигает своих результатов, и мы быстро движемся к снижению ТБ в нашей стране. Я надеюсь, что мы в скором времени выйдем из списка 9 стран с высоким бременем туберкулеза.
И это только по эпидемиологическим показателям. А что еще делается, что изменилось? Я уже говорил, что мы используем все современные режимы и схемы лечения с включением в них новейших в мире противотуберкулезных препаратов и в связи с этим у нас высокая эффективность лечения, которая превышает 85% как чувствительных, так и устойчивых форм ТБ. Эти показатели говорят о том, что они соответствуют всем нормативным показателям, предлагаемым ВОЗ. Надеемся, что в дальнейшем эти показатели еще улучшаться, будут уменьшаться и рецидивы, и увеличиваться случаи успешного лечения. У нас в стране проведена значительная оптимизация коечного фонда, в связи с тем, что заболеваемость снижается и снижается число больных в Казахстане. В связи с этим в течение 2-3х лет произведена радикально, практически во всех областных центрах, оптимизация коечного фонда. Практически во всех областных центрах существует только 1 стационар, в основном, для бактериовыделителей, которые могут заразить население. Ранее, как вы помните, в каждом районе области были противотуберкулезные диспансеры со стационарами с большим коечным фондом. А остальные больные, у которых прекращается бактериовыделение или есть больные, которые вообще не выделяют микобактерии ТБ, но они нуждаются в дальнейшем в лечении – мы их направляем на амбулаторное лечение. Сейчас у нас практически 50% всех больных, состоят на амбулаторном лечении. Для контроля лечения используется видеонаблюдаемое лечение. Для этого каждому больному выдается смартфон и больной в момент приема препарата фиксируется на видео и в онлайн-режиме передается врачам поликлиники. Этот процесс хорошо сейчас набирает обороты и практически все больные без бактериовыделения получают амбулаторное лечение. Как же еще дальше достигается эффективность лечения? В настоящее время очень большой упор делается на увеличение социальной помощи больным ТБ. Каждый больной, который находится на амбулаторном лечении получает социальную помощь в виде денежных средств или в виде продуктовых пакетов. Эта ежемесячная социальная помощь (в некоторых регионах более 100 долларов США) является хорошей мотивацией для непрерывного лечения. Больные редко нарушают режим лечения и в целом это отражается на его эффективности. Бывают случаи, когда пациенты нарушают режим, прекращают приходить на контроль — моментально отключается финансовая поддержка данного пациента, не выдаются пособия. Сейчас этого практически не происходит, потому что больные все заинтересованы в подобной социальной поддержке. Огромную помощь в диагностике и выявлении ТБ сыграли быстрые методы диагностики в снижении заболеваемости ТБ в Казахстане. За последние годы практически вся страна обеспечена всем лабораторным бактериологическим оборудованием для быстрой диагностики ТБ, в частности, молекулярно-генетическим методом диагностики на аппарате GeneXpert3. Данный аппарат выявляет ТБ в течение 2 часов. Если ранее использовались такие методы, как BACTEC4 или метод Левенштейна-Йенсена, результаты диагностики занимали 2-3 недели и более до 30 дней, то в настоящее время вся страна (каждый регион) обеспечены доступом к проведению молекулярно-генетических методов диагностики аппаратом GeneXpert. Этими аппаратами нас обеспечил Глобальный фонд (Global Fund5), Полный доступ населения страны к данному виду диагностики, в настоящее время, позволяет своевременное начало лечения выявленного заболевания. Можно констатировать на 100%, что это в значительной степени повлияло на снижение заболеваемости ТБ в Казахстане. Несмотря на значительный вклад государства в продвижении Национальной противотуберкулезной Программы в настоящее время наступил период активного участия гражданского сектора. И эта работа по привлечению неправительственных организаций в данной программе уже действует почти во всех регионах. В этом большая заслуга Глобального фонда, который нашел возможность финансировать эти организации на первоначальном этапе их создания. Благодаря помощи Глобального фонда, за последние 2-3 года произошли большие изменения: НПО уже активно вовлекаются в процесс выявления ТБ среди людей без определенного места жительства, среди ЛЖВ (людей, живущих с ВИЧ), среди людей из групп высокого риска в уязвимых слоях населения, оказывают помощь в документировании, контролируют режим лечения в амбулаторных условиях, проводят активную разъяснительную работу среди населения о ТБ и многое другое. Конечно, эта помощь еще не в полной мере достаточна, потому что эти НПО еще маломощные, не более одной организации в каждом областном центре. Но если бы их было 2 и более, работа стала бы более активной и результативной. Тем не менее, их участие за последний год в выявлении ТБ и в контроле за больными на лечении в амбулаторных условиях усилилось и нами этот вклад высоко оценивается. И еще. В этом году в рамках нашей Ассоциации начала активно функционировать программа проекта StopTB Partnership. Для расширения этого движения имеются планы по открытию филиалов StopTB Partnership и нашей Казахстанской Ассоциации Фтизиопульмонологов во всех регионах страны. Думаю, это движение принесет дополнительный большой вклад по контролю над туберкулезом в стране.
- Что происходит с больным, когда обнаруживается Туберкулез?
У нас в стране в настоящее время действует приказ МЗ РК за № 214, «Правил проведения мероприятий по профилактике туберкулеза», в котором четко прописан диагностический алгоритм выявления ТБ. И этот алгоритм выявления должны знать медицинские работники в каждой поликлинике, но чтобы этот алгоритм правильно работал, надо чтобы население было хорошо информировано о ТБ. Поэтому все зависит, во-первых, от грамотности информированности населения о ТБ. Как выявляется ТБ? Если больной почувствовал недомогание, имеет кашель более 2 недель, потливость, снижение веса, обычно он обращается в поликлинику, там врач, который принимает, если подозревает ТБ он обязан направить пациента на исследование мокроты на аппарате GeneXpert в поликлинике. В течение 2 часов результат будет получен, и мы можем установить ТБ прямо в этой поликлинике в течение 1 дня. Самое главное, чтобы этот больной пришел своевременно и обратился с этим кашлем, а также, чтобы врач, который будет его принимать был грамотен и заподозрил ТБ и своевременно направил его на исследование. Если подозрение подтверждается, то приглашается фтизиатр, который назначит соответствующее дополнительное обследование для уточнения диагноза ТБ. Если у обратившегося больного выявлено бактериовыделение сразу решается вопрос стационарного лечения, а если нет бактериовыделения – назначается амбулаторное лечение. Необходимо отметить, что все диагнозы ТБ, установленные на уровне поликлиники рассматриваются на ЦВКК (центральная врачебная контрольная комиссия), т.е. все диагнозы ТБ, а также схемы и режимы лечения у нас в стране устанавливаются комиссионно. Затем все эти данные заносятся в наш Национальный регистр больных ТБ, который функционирует с 2007 года. Эта база очень хорошо помогает для того, чтобы контролировать весь ход лечения каждого больного ТБ по всей стране. Из сказанного хотелось бы отметить, что медицинская сторона по выявлению, диагностики, лечения больного в стране налажена, но для полной ликвидации туберкулеза остаются проблемы с недостаточной грамотностью и информированностью населения о ТБ.
- Какой вопрос на сегодня стоит на первом месте для решения и преодоления, исходя из вашей работы и опыта в области ТБ?
Государство очень сильно помогает в проведении программы и поэтому выявление активного ТБ практически у нас налажено. Но необходимы дальнейшие усилия для снижения заболеваемости ТБ. Во-первых, одно из этих направлений, я считаю — это выявление контактных лиц с заболевшим ТБ, как детей, так и взрослых. В Казахстане, в настоящее время, есть все методики и средства для диагностирования инфицированности: Диаскин-тест, туберкулинодиагностика, квантифероновый тест. Они все позволяют определить инфицированность человека. В связи с этим, чем больше мы выявим контактных лиц и соответственно назначим профилактическое лечение, это позволит намного улучшить нашу ситуация по ТБ. Второе, я думаю, что также одним из важных моментов является расширение работы НПО, включение гораздо шире гражданского сектора. Я об этом частично сказал выше. В настоящее время существуют НПО, которые работают, но их недостаточно. Сейчас мы проводим совместно с Национальным центром фтизипульмонологии адвокационнные встречи с представителями акиматов, акимами, представителями областных органов управления здравоохранения, чтобы обратить их внимание на работу НПО, для получения ими госзаказов. Если они будут выделять необходимые средства для выявления ТБ для этих организаций, то я думаю, что гражданский сектор в их лице позволит намного эффективнее выявлять не только больных туберкулезом, но и контактных лиц. Третье, усилить, увеличить соцпомощь для больных ТБ, находящихся на амбулаторном лечении. Часто имеются нарушения в режиме лечения, но если оказывать им соцпомощь – это будет хорошей мотивацией для соблюдения режима лечения и завершения его полностью. Во многих областных центрах сейчас дают соцпомощь из акимата, но в недостаточной мере. В некоторых областных центрах хорошие ресурсы, большие суммы выделяются. В некоторых областях выплаты имеют нерегулярный характер (раз в полгода, раз в квартал или в год). Поэтому хотелось бы, чтобы выделение этой социальной помощи для больных находящихся на амбулаторном лечении было систематическим, ежемесячным. Такая помощь в усилении внимания местных органов поможет значительно снизить заболеваемость ТБ. Хочу добавить, что необходимо усиливать работу в ПМСП6, снизить текучесть среди медицинских кадров. Необходимо их постоянно обучать по проблемам ТБ, обучать правильному и качественному формированию группы риска, правильному отбору лиц на профилактическое лечение и для выявления среди них активного ТБ. Все эти меры позволят значительно снизить заболеваемость ТБ и своевременно начать лечение лиц в этих группах риска. Знание ТБ у медицинских специалистов в некоторых медучреждениях в регионах оставляет желать лучшего, поэтому необходимы постоянные тренинги, учебные практики.
- Как изменить позицию граждан к людям, больным ТБ, как преодолеть стигматизацию?
Проблема стигматизации людей с ТБ в обществе существует уже давно, но чувствуется, что произошел все-таки сдвиг в связи с повышением информированности населения. Но на мой взгляд информированность все еще не достаточная, поэтому необходимо повышать грамотность населения, расширять знание о ТБ, что позволит снизить стигматизацию. Могу дать живой пример: когда я проводил лекции и семинары с муллами г. Алматы во время месячника по борьбе с ТБ, я понял, что многие из них, которые проповедуют ислам не достаточно информированы о ТБ, поэтому если через них проводить информацию большому кругу населения, это поможет немножко снизить стигматизацию. Ведь очень большое число населения ходят в мечети, а в последние годы много молодежи посещают мечети, много пожилых людей. Поэтому если между религиозными встречами и молитвами, проводить работу по повышению информированности и грамотности населения о ТБ, думаю население будет более грамотным относительно знаний о ТБ и тем самым уменьшится степень стигматизации. Знания о ТБ даже среди медработников очень слабые, мало кто информирован в достаточной степени. Все потому, что они заняты своей специальностью и особо не расширяют свой кругозор по вопросам ТБ и о других заболеваниях, которые их не касаются. Поэтому, когда разговариваешь в поликлинике с хирургом, травматологом или терапевтом они удивляются и задают вопрос – «а что у нас много болеющих ТБ?» — и приходится объяснять. Не только медработники, но и руководители мало знают. Но в этом направлении у нас уже пошла работа в стране. Мы совместно со специалистами Национального научного центра фтизиопульмонологии, областных центров фтизиопульмонологии, НПО проводим встречи с работниками акиматов, областных отделов здравоохранения, распространяя знания о ТБ и думаю, что данную работу нужно значительно усилить.
- После подписания Меморандума о сотрудничестве наших организаций, как вы считаете, какой вклад может внести такая благотворительная организация как наша, для решения проблем с ТБ в стране?
Мы будем очень благодарны любой помощи, которая окажет Ваша организация в деле борьбы с туберкулезом и очень рад, что вы хотите активно участвовать в этом. Я бы хотел, чтобы Ваш Фонд Каритас Казахстан организовал мероприятия по повышению грамотности и информированности населения. Хорошим вкладом было бы создание мини-видеороликов, которые можно было бы показывать не только где-то в организациях здравоохранения, но и также в школах, в кинотеатрах – в местах скопления большого количества людей. Моя мечта — создать видео-ролик, где будут участвовать дети. Которые будут показывать свои знания о ТБ. Практически сценарий данного ролика у меня уже есть. Такой ролик был бы хорошо принят детьми. Например, дети хорошо изучили Ковид, очень грамотно рассуждают об этом заболевании, знаю его симптомы, меры профилактики, потому что была проведена очень хорошая работа на государственном уровне по информированию о Ковиде. Думаю, в таком же ключе необходимо проводить работу по ТБ. В заключении, считаю, что наше сотрудничество будет расширяться. Думаю, в дальнейшем будем больше контактировать участвовать в различных проектах, направленных на информированность населения о ТБ, выявлении больных ТБ и контактных с ними, а также среди групп высокого риска и т.п. Главное должно быть желание работать и находить точки соприкосновения.